TOPへ

診療ご予約フォーム

以下のフォームから診察予約いただけます。
必要事項をご記入いただき「送信」ボタンを押してください。
個人情報の保護方針についてはこちらをご確認ください。

【要確認】
WEB予約は、当院を初めてご利用の初診患者様に限らせていただきます。 一度でも来院履歴のある方、お急ぎのご予約をご希望の方、は お電話(0797-34-1433)でご予約ください。
ご自身のメール設定をご確認下さい、” com ” アドレスのPCメールアドレスからの受信拒否を解除してください。reservation@kireinaha.comからのメールが受信できるよう設定してください。
※ご希望の日時の予約が可能か3営業日以内にご希望の方法にてご連絡いたします。
※当院は祝日やそのほかゴールデンウィークやお盆、年末年始など休診となっている日がございます。お知らせにて休診情報を掲載しておりますので、その日にご予約を選択されてもご希望に沿えませんので、診療日時をご確認のうえご予約をお願いいたします。

    お名前(必須)

    フリガナ(必須)

    性別(必須)

    年齢(必須)

    メールアドレス(必須)

    電話番号(必須)

    ご住所(必須)

    診療内容(必須)

    来院希望日時
    (第一希望)(必須)

    ご希望のお日にち

    ご希望のお時間

    来院希望日時
    (第二希望)(必須)

    ご希望のお日にち

    ご希望のお時間

    来院希望日時
    (第三希望)(必須)

    ご希望のお日にち

    ご希望のお時間

    折り返しのご連絡方法と
    希望時間(必須)

    後日ご予約確定のご連絡いたします。ご希望の連絡方法をご指定ください。

    ※希望来院の日時がどちらも埋まっていた場合もご連絡いたします

    フリースペース

    折り返しのご連絡の際のご要望などあればご入力ください。